吕福克伤医案

“对偏执型人格障碍者进行强制性住院治疗，是不容忽略的，因为这意味着精神病医院接受长期法律诉讼的开始。”

吕福克患有鼻炎及鼻中隔弯曲，他认为手术能缓解症状，曾在北京各医院求诊希望动手术，但医生不认为其病情需要动手术。此后，他曾在天津一家医院做过鼻中隔纠偏手术，但难受的感觉并未消除。

他曾到北大人民医院，要求开“治疗不成功”的证明，以便向天津的医院索赔，但医生未满足其要求；在航天总医院求诊时，感觉医生的鼻窥镜检查又把鼻子“看坏了”，遂带了鞭子去医院抽打那位医生。

调解之后，吕福克又去北京航天总医院表达抗议。他占了张平板推车，一躺就是一整天，甚至随地小便。医院曾建议他找医疗纠纷调解委员会，但他拒绝走法律程序。

……

一方面，这和他本身的性格有关。住了30多年的老街坊刘老太太认为，吕福克“脑子不太正常”。常年留着快到肩的长发，“傻傻呵呵”，“走路的样子不太正常”。有一回，她正遛弯，看见吕福克拿着斧头冲出一楼的家。原来是一对小夫妻停车，碰到了吕家院子前的小椅子。吕福克骂骂咧咧，看上去要与那对小夫妻拼命，刘老太太赶紧劝走小夫妻：“他不太正常。”

……

总之，吕福克坚持鼻子是被医生看坏了，并选择了最极端的方式。

他做了充分的准备。警察从他家里搜出了12把刀；还有一些抄写的医学笔记——有关颈动脉的位置、失血可致死亡的临床医学知识。颈动脉，正是两位医生受伤的部位。

吕福克被收押之后，法院对吕福克鉴定，诊断为分裂性障碍，评为限制刑事责任能力。

（解放日报《一位医生被刺后的重生》）

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A类群人格障碍与精神病

美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）将人格障碍划归A、B、C3个类群，A类群人格障碍包括：分裂型（schizotypal）、分裂性（schizoid）和偏执型3个类型，它们分别与精神分裂症、偏执性精神障碍有密切联系。在A类群人格障碍及相关问题的认识上，国际疾病分类第10版（ICD-10）、中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）与DSM-IV有一些分歧。本文试图通过分析A类群人格障碍与精神病的关系，说明A类群里的各个人格障碍。

1 schizotypal与精神分裂症

关于schizotypal诊断，ICD-10、CCMD-3和DSM-IV存在巨大分歧。DSM-IV认为schizotypal与精神分裂症有密切的生物学联系，ICD-10认为schizotypal不应该属于人格障碍，将这个诊断放在精神分裂症章节里，紧接在精神分裂症的后面。尽管分类中的位置不一样，但DSM-IV和ICD-10中schizotypal的诊断标准却基本一致。在ICD-10中，schizotypal有8个其他诊断名称，例如：边缘状态精神分裂症、精神病前精神分裂症、潜隐型精神分裂症、前驱型精神分裂症、假性病态人格型精神分裂症，从这些名称可以看出，schizotypal被认为是精神分裂症的早期表现，如果患者的病情发展成精神分裂症，schizotypal的诊断就不再存在，患者过去schizotypal的问题，就成了精神分裂症的一部分。可以这样认为，schizotypal是症状严重程度没有达到的精神分裂症。

从这个意义上说，相当一部分schizotypal是一个过渡诊断，他们是精神分裂症早期表现，单纯的schizotypal应该是持续不发展为精神分裂症的患者。CCMD-3没有schizotypal这个诊断名称，国内精神科医生遇到这样的患者可能会做精神分裂症诊断，这显然是不合适的。例如，许又新教授曾批评了一个病案，就是把schizotypal诊断为精神分裂症。这种情况在我国相当常见，schizotypal是常见病，不值得讨论，若讨论常见病，说明大家还不认识。对schizotypal的诊断原本不是一个疑难问题，问题出在我国的CCMD-3里没有这个诊断。

2 schizoid与单纯型精神分裂症

DSM-IV、ICD-10和CCMD-3都有schizoid诊断名称，但存在如下区别：CCMD-3中schizoid的诊断条目与另外2个标准中schizotypal的诊断条目基本一致；schizoid与单纯型精神分裂症极其相似，DSM-IV没有单纯型精神分裂症，ICD-10既有schizoid又有单纯型精神分裂症。为了说明schizoid与单纯型精神分裂症的区别，我们不妨以ICD-10的诊断标准说明二者的关系。

ICD-10对schizoid有如下诊断标准：“几乎没有可体验到愉快的活动；情绪冷淡，隔膜或平淡的情感；对他人表达温情，体贴或愤怒情绪的能力有限；无论对批评或表扬都无动于衷；对与他人发生性接触毫无兴趣；几乎总是偏爱单独行动；过分沉溺于幻想和内省；没有亲密朋友，与人不能建立相互信任的关系，也不想建立这种关系；明显地无视公认的社会常规和习俗。”ICD-10认为单纯型精神分裂症很难确定诊断，做了如下描述：“这是一种不常见的精神障碍，它表现为潜隐起病但逐渐发展的古怪行为，不能满足社会的要求以及总体表现变差。妄想和幻觉不明显，与精神分裂症青春型、偏执型和紧张型相比较，本型的精神病表现不明显。在典型的残留型精神分裂症的‘阴性’（即情感迟钝、意志丧失）症状出现之前，无任何显著的精神病性症状。随着社交活动的日益贫乏，患者可表现流浪、自我专注、懒惰和毫无目的”。

单纯型精神分裂症属于精神分裂症，描述当然应该从精神分裂症症状入手，这里描述的阴性症状存在2个问题，首先，意志丧失怎么会出现流浪和自我专注？阴性症状是缺损性症状，而流浪和自我专注应该是发生性症状。其次，这里的阴性症状没有提及思维贫乏。从描述中，我们可以确认单纯型精神分裂症肯定存在情感迟钝，而情感迟钝正是schizoid的基本特点。作为人格障碍，schizoid也“表现为潜隐起病但逐渐发展的古怪行为，不能满足社会的要求以及总体表现变差”，也应该没有妄想和幻觉，这就符合了单纯型精神分裂症的基本特征。很明显，ICD-10对schizoid和单纯型精神分裂症的描述，可以理解为对同一病情的不同方位描述。在单纯型精神分裂症与schizoid鉴别的问题上，笔者倾向DSM-IV的观点，只认为存在一个诊断，并认为ICD-10没有说清楚鉴别诊断的问题。

3 偏执型人格障碍与偏执性精神障碍

偏执型人格障碍与偏执性精神障碍都会敏感多疑，3个诊断分类对偏执型人格障碍的认识十分接近。偏执型人格障碍与偏执性精神障碍在临床表现中有相似的地方，也有完全不同的地方。偏执型人格障碍与偏执性精神障碍的区别有如下3方面：偏执型人格障碍的敏感多疑只是偏执观念，偏执性精神障碍的敏感多疑是妄想；偏执型人格障碍的发病应该在青春期或成年早期，偏执性精神障碍“起病常在中年”；偏执型人格障碍的敏感多疑是多方位的，偏执性精神障碍是出现“一种或一整套相互关联的妄想”。

除了这3方面的区别，偏执型人格障碍与偏执性精神障碍的就医模式也不一样，偏执型人格障碍基本不需要住院治疗，偏执性精神障碍患者往往被家属送来住院治疗。ICD-10将偏执型人格障碍严格排除在偏执性精神障碍之外。识别偏执型人格障碍与偏执性精神障碍，对精神科医生十分重要。笔者曾专门撰文说：“对偏执型人格障碍者进行强制性住院治疗，是不容忽略的，因为这意味着精神病医院接受长期法律诉讼的开始。”2009年初，我们文章发表了，笔者与杨仕全医生进行学术交流时还谈到上述观点。不幸的是，2个月以后，杨仕全医生被杀身亡。这个悲剧的原因是：奥运会期间，北京安佳医院被要求收留了一个人住院治疗20余天，这个人对住院治疗十分不满，报复杀死了病房主任杨仕全。杨仕全医生给他的住院诊断就是偏执型人格障碍，杨仕全医生当时没有办法拒绝他住院。写到这里，正直、善良杨仕全医生的形象就浮现在笔者眼前。

（罗小年. A 类群人格障碍与精神病[J]. 临床精神医学杂志, 2012, 22(001): 63-64.）